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1、股权凭证样式

（1）1998年4月公司募集设立过程中发出股票权证；

（2）1998年公司设立后在成都托管中心进行股票托管登记；

（3）2000年7月，转委托至中国科技国际信托投资有限责任公司（以下简称“中科信”）

（4）2009年5月，由中科信转回成都托管中心进行托管登记

（1）成都托管中心证券登记卡（新）

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（2）中科信证券登记卡

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（3）成都托管中心证券登记卡（原）

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（4）四川巨能1998年发行的股票

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2、股东信息调查表

股东信息调查表注：本表为四川巨能天然气股份有限公司（以下简称“四川巨能”）股东确权登记表，由四川巨能股东填写。
（信息截止日期：年月日）
股东姓名（名称）			曾用名
持股凭证	类型	□1998年股票 □成都托管中心卡（原） □中科信证券登记卡 □成都托管中心（现）
	编号			股数
证件类型			证件号码
住所（通信地址）			联系电话
紧急联系人			联系电话
代持股（请在□中打“√”）	是否存在代他人持股：□有 □无如存在，实际出资人为：代持数量为：代持原因是：
	是否存在被他人代持股票：□有 □无如存在，代持股东为：代持数量为：代持原因是：
股票取得方式（请在□中打“√”，可多选）	股票取得方式：□发起/增资取得 □受让 □继承 □依据生效判决文书取得 □其他（请说明）：__________________________
	如系受让、继承、裁决取得且未在托管中心办理过户登记，请提供权属证明文件。
	是否已经全额支付股票转让/增资款？□是 □否股票转让款/增资款的资金是否自有资金：□是 □否是否存在出资来源于四川巨能或其子公司的情况：□是 □否
股票受限（请在□中打“√”）	股票是否存在质押情况： 1. 如存在质押，质押股票数额：质押期限终止日： 2. 不存在质押。
	股票是否存在冻结、查封或其他争议 □冻结 □查封 □其他争议（请说明）： 1. 如存在限制，限制股票数额：期限终止日： 2. 其他争议情况：
股票涉诉（请在□中打“√”）	股票是否涉及诉讼、仲裁情况：□ 诉讼 □ 仲裁 □ 无如涉及，案情为：
关联方披露（请在□中打“√”）	与四川巨能其他股东间是否存在关联关系/一致行动关系： □有 □无如有，所涉其他股东和关联关系是：__________________ 是否为四川巨能董事、监事、高管人员、职工 □是 □否如是，身份为：□董事 □监事 □高管人员 □职工
其他需要说明事项
签名栏	本人承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任。本股东提供的相关材料均为真实、准确、完整，所提交的文件的复印件均与原件一致。股东（签名）委托代理人（签名）年月日

3、股东声明承诺函

股东声明承诺函

本人/本公司作为四川巨能天然气股份有限公司（以下简称“四川巨能”）股东，特声明和承诺如下：

1. 本股东持有四川巨能________________股股票，并持有有效持股凭证。

2. 本股东持有的四川巨能股票权属完整，除已在《股东信息调查表》中填写披露的情形外，本股东所持股票不存在其他质押、冻结或其他权利受限的情形，权利行使没有障碍或特别限制，也不存在任何权属争议。

3. 本股东承诺，截至本函签署日，本股东不存在信托持股、委托持股、接受他人委托持股、股票代持等情形。

4. 本股东在四川巨能的出资，为本股东的自有资金且资金来源合法，不存在以委托资金、债务资金等非自有资金入股。

5. 本股东不存在法律、法规规定的禁止从事营利活动的情形。

6. 若本股东提供的相关资料发生变更，本股东应自变更之日起5个工作日内向四川巨能提交相关证明文件。

本人已认真阅读上述声明承诺内容，上述声明内容为本人真实、准确、完整之意思表达。本股东提供的相关材料均为真实、准确、完整，所提交的文件的复印件均与原件一致。

特此承诺。

（以下无正文）

股东姓名/名称（签名/盖章）：________________________

代理人/法定代表人（签名）：________________________

年月日

4、股票代持及代持终止确认函

股票代持及代持终止确认函

本《股票代持及代持终止确认函》（以下简称“本确认函”）由以下双方于【】年【】月【】日签署：

甲方（隐名股东；委托人）：

身份证号：

住所地：

联系方式：

乙方（显名股东；受托人）：

身份证号：

住所地：

联系方式：

甲、乙双方本着平等互利的原则，现就甲方委托乙方代为持有四川巨能天然气股份有限公司股份（下称“四川巨能”或“公司”）的事宜进行确认，并同意按照本协议约定解除代持，为此双方达成本确认函如下，以兹共同遵照执行：

1、代持情况确认

截至本确认函签署日，甲方持有四川巨能【】%股票，其中【】%股票（对应股本【】万元）由公司显名股东乙方代持。现双方就甲方被代持公司股权情况作以下确认与承诺：

(1) 甲方委托乙方代为行使的权利包括：由乙方以自己的显名在目标公司股东登记名册上具名、代为出席股东会并代为行使表决权及代为行使《中华人民共和国公司法》和目标公司章程授予股东的其他权利。

(2) 双方确认，甲方、乙方在股票代持期间均具备持有公司股权的股东资格，不存在法律、法规或规范性文件规定的禁止担任公司股东的情形。

(3) 甲方确认，对股票代持期间的公司情况及乙方代甲方行使股东权利的情况均知悉并认可。甲方在股权被代持期间，充分表达了各项权利要求并行使了股东权益（包括但不限于股东表决权的行使、公司利润的分派等）。

2、解除代持

甲方、乙方同意并确认，上述股票代持自【】年【】月【】日起解除，现双方就代持解除事项作以下确认与承诺：

(1) 甲乙双方共同确认，代持方与被代持方之间，以及任意一方与四川巨能、四川巨能其他股东、其他第三方之间，就被代持股票、代持关系的终止以及因该等终止而进行的被代持股票转让过户等行为，均不存在任何权属争议、纠纷及潜在纠纷。

(2) 此后双方不会就代持股票事项向对方或四川巨能、四川巨能其他股东提出任何异议、索赔或权利主张。

3、其他约定

本确认函经甲方、乙方双方签署后，自【】年【】月【】日起生效。

本确认函一式两份，协议双方各持一份，具有同等法律效力。

附：双方身份证复印件、甲方持股凭证

（以下无正文）

甲方（签字）：

乙方（签字）：

5、授权书

授权委托书

本人___________（委托人，身份证号码：_____________________________，四川巨能天然气股份有限公司股东）现委托_________（代理人,身份证号码：________________________________）全权代理本人办理四川巨能天然气股份有限公司股权确认事宜（代理权限包括但不限于提交资料、签署文件、签收文件等相关全部工作）。前述授权委托为本人真实意思表示，所有后果由本人直接承担。

本授权委托自本人签署之日起生效，有效期一年。

委托人（签字、手印）：

代理人（签字、手印）:

日期：

乘车路线：

1、乘公交78路、32路至成飞大道日月大道口站下车，选择（1）步行1.3km到达；或（2）换乘公交232路到红碾村站下车，步行600m到达；

2、乘地铁4号线或9号线到地铁成都西站，F1口出站乘公交226A路、G101路到瑞联西路西站下车，步行480m到达。

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